血友病的诊断及治疗

血友病的诊断及治疗

血友病是X染色体遗传性出血性疾病，包括血友病A（因子VII缺乏）和血友病B（因子IV缺乏）。目前血友病的治疗主要是因子替代治疗，但随之带来了例如沉重的经济负担以及获得性凝血因子抑制物的等一系列的问题，因此基因治疗日益成为人们关注的热点，也可能成为完全治愈血友病的方法。本文对血友病的诊断和治疗以及2005年ASH会议中的内容作一介绍。

1．血友病的诊断

绝大多数本病患者是男性，女性患者罕见，通过详细地询问出血病史、家族史以及实验室检查可以明确诊断。其中实验室检查尤为重要，主要包括筛选试验、临床诊断试验和基因诊断试验。

筛选试验包括：内源途径凝血试验、外源途径凝血试验（凝血酶原时间，PT）、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验，以及凝血酶时间（TT）和FXIII试验等。以上除内源途径凝血试验外，其他试验均正常。内源途径筛选试验中血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT或KPTT）延长，但APTT不能鉴别血友病的类型，需进一步做凝血活酶生成试验和纠正试验，Biggs凝血活酶生成试验（TGT）敏感并可鉴别血友病A、血友病B或FXI缺乏。

临床诊断试验包括：因子VIII活性（FVIII:C）测定辅以FVIII:Ag测定和因子IX活性（FIX:C）测定辅以FIX:Ag测定可以确诊血友病A 和血友病B，同时可根据结果对血友病进行临床分型；同时应行vWF:Ag测定（血友病患者正常）可与血管性血友病鉴别。测定方法分为一期法和二期法，一期法操作简单，使用广泛。有些患者可作抗体筛选试验和抗体滴度测

定以诊断因子抑制物是否存在。

基因诊断试验主要用于携带者检测和产前诊断，目前用于基因分析的方法主要有DNA印迹法、寡核苷酸探针杂交法（DOH）、聚合酶链反应（PCR）、核苷酸序列分析法等。血友病的产前诊断可在妊娠8～10周进行绒毛膜活检确定胎儿的性别以及通过胎儿的DNA检测致病基因；在妊娠的15周左右可行羊水穿刺进行基因诊断。如果上述方法失败，在妊娠的20周左右，于胎儿镜下取脐带静脉血，测定因子水平和活性，可明确诊断。近年来在体外受精卵中，取出单个细胞就可以鉴定非常早期的胚胎的性别并可行DNA分析。因为这种方法是在所有细胞分化之前进行的，所以不会对胎儿造成不良影响。

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替代治疗是预防和治疗血友病患者出血的主要治疗方法，即在需要时输注凝血因子制剂。血友病A患者输注FVIII制剂，临床上多用百分数表示因子水平，100％相当于1U/ml。每公斤体重输注1U FVIII能够提高水平2％。应根据因子在体内的清除、代谢半衰期以及体内分布来计算替代治疗剂量，同时还应考虑到出血部位和出血的严重程度等临床因素。FVIII的半衰期约为8～12小时，而FIX的半衰期约为18～24小时。治疗血友病出血时，应遵循早治、足量和维持足够时间的原则。

FVIII替代治疗的制剂有冷沉淀、浓缩的FVIII、重组FVIII以及新鲜的全血或血浆（现已少用）。新鲜冰冻血浆或冷沉淀血浆的上清液含有FIX，但所需的输注量较大且易传染病毒，现已少用。现用的FIX制剂主要有凝血酶原复合物、浓缩的FIX和重组FIX。

目前，替代治疗的因子可根据下列情况而分类： ①来源，如正常血浆和基因工程来源；⑵因子纯度；③生产中采取的病毒病原体失活方法，如热处理，添加可溶去污剂，色谱分离，

或是联合应用以上方法；④因子是否激活，如rFVIIa（用于异种或自身抗体抑制物患者）以及未活化的凝血原酶复合物（用于血友病B或低滴度IX因子抑制物患者）；⑤对于rFVIIa, rFVIII, 和 rFIX,，是否存在外源性动物蛋白或人白蛋白，如第一代VIII产品在细胞培养和最终产品中都包含了人和动物白蛋白，而第三代产品在任何阶段都不存在人或动物蛋白（除了特异纯化重组的人凝血因子以外）。与血浆来源产品相比，重组因子更安全。对于血友病初治患者，尽可能的使用重组凝血因子。

基因工程FVIII浓缩剂的一种变异类型是第二代B结构域缺失型（BDD）rFVIII，这一产品的独特之处在于B结构域的缺失，而凝血活性是不需要B结构域的。这种rFVIII的分子量是170 kDa，而全长的野生型rFVIII分子量则为280 kDa。凝血酶蛋白水解后激活的B结构域缺失分子与激活的全长的天然rFVIII的结构基本相同。与天然野生型rFVIII相比通过转染细胞系BDD-rFVIII的合成增高了15倍；然而它的有效分泌物因为受到内质网中分子伴侣的缺陷相互作用而受到了干扰，这种分子伴侣在运输正确折叠的分子到高尔基体的过程中是必不可少的。人们正在将BDD-rFVIII用于制造新的FVIII制品并用于基因治疗。

为了减少重组替代产品传染血源性病原体如胎牛血清中的蛋白感染素或包含在单克隆抗体中的鼠病毒，目前已经有不含人血清不含人或哺乳动物来源的营养物或稳定剂的浓缩因子上市。在2000年美国已经批准Kogenate Bayer/Helixate NexGen (全长 rFVIII) 和ReFacto (BDDrFVIII，Wyeth)已经作为第二代rFVIII上市。BeneFIX是唯一的rFIX，也是在不含哺乳动物蛋白的细胞系统中合成的，且最终成分中无外源蛋白。未来rFVIII和rFIX的构建将包括新的分子，目的是：(1)通过转染细胞培养系统增加重组蛋白的产量；(2)延长循环 t ½ ；(3)在转基因动物中合成重组蛋白，使其通过乳汁分泌；(4)修饰A1, A2和C2结构域上的抗原决定区以补偿抗原分子的损失。