绝经后妇女的激素替代疗法

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20世纪末，随着人类寿命的延长，逐步发现妇女绝经后除更年期综合征与泌尿生殖道萎缩之外，骨质疏松与骨折、心血管疾病以及老年痴呆等亦日益增多，影响个人生活质量，亦给社会和家庭带来了巨大的压力和负担。从上个世纪60年代开始的激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy, HRT）对缓解更年期综合征和减少骨质疏松与骨折、改善妇女的生活质量、减轻对社会和家庭的压力和负担起到了重要的作用，对HRT预防心血管疾病和老年痴呆也进行了大量的研究。
2002年WHI研究[1](Women’s Health Initiative)宣布停用一组HRT（每日结合雌激素0.625mg加安宫黄体酮2.5mg），因为他们发现应用上述处方5.2年后，与安慰剂相比，卒中增加41％，心脏病发作增加29％，静脉血栓形成率加倍，总的心血管疾病增加22％，乳腺癌增加26％，髋关节骨折减少三分之一，总的骨折减少24％，结直肠癌发生率减少37％，总死亡率无差异。这是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照临床试验，主要目的是评价绝经后妇女长期应用HRT的效益/风险比。此报告面世后，迅速在全球引起一场风暴，无论是医疗专业人士，还是普通大众，均对HRT表现出了极大的关注和担忧。
我们认为，WHI停用这一处方是完全正确的，因为该处方5.2年时出现心血管疾病与乳腺癌的增加是不利的，但也只限于每日用结合雌激素0.625mg加安宫黄体酮2.5mg的连续用法，以及年龄较大、体形较胖和与纳入对象有类似特征的妇女。在其他情况下可能仍然是有用的，更不能轻易扩大到整个HRT对绝经后妇女的利弊问题，进而否定几十年来用激素替代疗法对绝经后妇女起到的良好作用。WHI所提出的问题也是科学发展的过程中对医务工作者提出的新问题、新挑战，需要我们医务工作者思考，结合中国妇女的疾病特点和临床治疗的经验，寻找到新的解决问题的途径和方法。
绝经后的相关问题与处理
归纳绝经后出现的近期、中期和远期并发症，可分为五大类：更年期综合征、泌尿生殖道萎缩、骨质疏松、心血管疾病与老年痴呆，一类比一类复杂。同时随着年龄的增加，患者可合并或出现一些器官退化的新问题，如何从复杂的、混合的状态中发现线索、解决问题，是对临床工作者的考验。
更年期综合征出现于绝经前后，是更年期妇女寻求治疗的主要和常见原因，包括血管舒缩的特异症状，如潮热、多汗，其它还可能伴随有情绪抑郁、烦躁、乏力、睡眠障碍等，有时症状较轻，不需用药，有时症状较重，需要用较大剂量的药物帮助缓解、控制症状。就症状本身而言，持续时间长短不一，很难预料，但不论轻重、长短，在一段时间后都会消失，很少再反复。雌激素对缓解更年期综合征具有特异的作用，有时甚至是不可替代的。能否改善患者的症状是影响生活质量的重要因素，因此在严格掌握适应证及禁忌证的情况下应用HRT仍然是十分有价值的。应坚持规范化的疗法，HRT应用要个体化，包括剂量、剂型、配伍方案等，以最低有效剂量为原则，寻找到每一个患者的最佳有效用药方法，并根据使用的效果、时间长短和个体的具体情况不断进行调整，并定期随诊监测。但HRT对更年期出现的症候群并非是万能药，对一些更年期新出现的非特异性问题并非全部有效，如眼干、口干、耳鸣等，经眼科、五官科检查诊治除外器质性病变后，可短期试用较大剂量的HRT，如HRT的效果不好，应充分发挥我国宝贵和丰富的中医药资源，综合治疗，多数可取得良好的效果。对抑郁、烦躁、焦虑、睡眠障碍等症状重的患者应与神经内科和精神科医生协作，通过HRT协同抗抑郁、抗焦虑、镇静治疗以取得满意的效果。
此外，更年期的月经紊乱也是围绝经妇女就诊的常见原因，通常表现为较以往月经周期的延长或缩短、持续时间的延长或缩短、阴道出血淋漓不净，严重时可导致严重的贫血。对这些患者，首先要仔细询问伴随的症状，了解并判定其变化是否与更年期的激素变化有关，并除外可能的器质性改变，采取对症处理。对阴道出血淋漓不净的，简单的办法，可采用定期孕激素撤退，使围绝经妇女平稳过渡至绝经期。治疗效果不佳的应注意除外其它的内分泌疾病和妇科的器质性病变。
泌尿生殖道萎缩随年龄增加而加重，常易出现萎缩性炎症，如阴道干燥、性交痛、瘙痒、白带过少或增多伴有异味、反复发作的下尿道感染、尿道炎和尿失禁等，需要补充雌激素以使泌尿生殖道上皮健康而抵抗炎症。目前可间断地局部用药或全身用药，小剂量雌激素足以；或单纯采用雌三醇制剂局部用药，由于剂量小、全身吸收也少，对子宫内膜和乳腺刺激亦小，发生内膜癌或乳腺癌的危险低，但停药后症状易反复。对不能或不愿用雌激素的患者，可通过间断阴道局部应用灭滴灵泡腾片等缓解症状。
骨质疏松随年龄增长而加重。据有关资料估计，50岁以上的亚洲妇女中约20患有骨质疏松，52有骨量减少。在中国存在骨质疏松或低骨密度的50岁以上妇女约占55。有50的妇女可因骨质疏松而发生骨折，因骨折后卧床不起引起的呼吸系统和心脑血管系统疾病（如肺炎或血栓等）可危及生命。据统计，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和。从胎儿起骨量逐渐增加，到35岁左右达峰值。此后，骨量随年龄增大而丢失、直至生命结束。妇女绝经后缺乏雌激素和雄激素，骨量丢失不仅比男性快，而且多，更易发生骨质疏松和骨折，出现骨与关节痛、驼背、个子变矮。骨质丢失导致骨小梁断裂后出现畸形将无法挽救，但却是完全可以预防的。因此绝经后防治骨量丢失是绝经后防止骨质疏松的重要预防措施之一，尤其对于那些有骨质疏松高危因素的妇女，包括有骨质疏松家族史、钙摄入不足、素食、缺乏体力活动、大量吸烟、嗜酒、高龄、绝经早（4年的妇女，没有必要过度警告。妇女使用HRT个体的风险是极小的，如乳腺癌患者HRT 4年以上，每年风险增加